Ilmoitus haittatapahtumaepäilystä / lääketurvatiedosta

Tiedon vastaanottajan nimi

Tieto vastaanotettu (pvm)

Onko sinulla ilmoitukseen liittyviä muistiinpanoja? Huom! Muista toimittaa muistiinpanot lääketurvaosastolle.

Onko raportoijalle kerrottu tietosuojasta?

Tiedon antajan nimi

Puhelin

Sähköposti

Toimipaikka

Onko raportoija?

Joku muu, mikä

Potilaan nimi / nimikirjaimet

Syntymäaika / ikä tapahtumahetkellä

Sukupuoli

Lääkkeen nimi / vaikuttava aine

Vahvuus

Annos

Käyttöaihe

Aloituspäivämäärä

Lopetuspäivämäärä

Eränumero (biologisista valmisteista aina)

Haittatapahtuma / lääketurvatiedon kuvaus (haittatapahtuma, oireet, alkamis- ja loppumispäivä, mahdollinen hoito)

Oliko haittatapahtuma

Onko potilas toipunut?

Potilaan muut sairaudet ja samanaikainen lääkitys (nimi, vahvuus, käyttöaihe, annos, aloitus- ja lopetuspäivämäärät)

Onko raportoijalla antaa lisätietoja lääketurvaosastolle tapauksesta?